鎮痛薬 - 日々の考えをまとめたい

新たなオピオイド鎮痛薬：メサドン（メサペイン）承認

適応は大雑把にいうと
他の強オピオイド鎮痛剤（モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン？）が効かないがん性疼痛

１）メサドンの利点と欠点世界各国で使用量増加（PDF注意）
http://www.ytakashi.net/contents/0.cancer/report07/070226methadon.pdf

２）承認審査情報（PDF注意）
http://www.info.pmda.go.jp/shinyaku/P201200139/470006000_22400AMX01400_A100_1.pdf

３）メサドン：がん情報サービス
http://ganjoho.jp/professional/med_info/drug/methadone.html

上記の資料よりメサドンのいいところ抜粋

・活性代謝物が存在せず、腎機能低下症例に有用　１）

・他のオピオイドに比較して低価格　１）

・他のオピオイドとの交差耐性が少ない　１）

・NMDA 受容体拮抗作用がありオピオイド耐性と痛覚過敏を回復　１）

・半減期が長く、1 日 2～3 回の投与が可能　１）

・バイオアベイラビリティ（吸収率）が高く80～85%　２）

注意点

・長い半減期が予測しにくく、
　半減期が長いので定常状態に達するまでに時間がかかる
　（少ない量からゆっくりと適量にしていく必要がある）
　　添付文書案では投与初期7日間は増量しないようにするような記載が
　入るかもしれない。
　約7日で定常状態に達する（薬の本来の効き目が現れてくる）

・薬物動態の個人差が大きく用量調節は慎重にする必要がある。

・肝機能障害者では半減期が延長

・QT延長の副作用
　時に致死的になる副作用

・薬物相互作用が多い
　本薬の代謝には主に CYP3A4 及び CYP2B6、
　一部 CYP2C19、CYP2D6、CYP2C8
　及び CYP2C9 が関与するとともに、本薬は P 糖タンパク質の基質である

・半減期が長いので速効性は期待できないかもしれない
　（レスキューには向かないので他のオピオイドで対処することになるかな）

・苦みが強い

・錠剤発売時点では注射剤がないので
　経口できなくなったときのことを　想定しておく必要がある

・保険適応上はオピオイドが投与されていない患者に処方できない。
　他の強オピオイドからの切り替えのみ。

・医師は研修会やe-ラーニングを受けてメーカーに登録されてからでないと
　処方できないかもしれない。

・調剤する薬局側も処方医が登録されているか確認してから
　調剤になるかもしれない。

規格は
メサペイン錠5mgと10mg

用法用量は
本剤は、他の強オピオイド鎮痛剤から切り替えて使用する。
通常、成人に対し初回投与量は本剤投与前に使用していた強オピオイド
鎮痛剤の用法・用量を勘案して、メサドン塩酸塩として 1 回 5～15 mg を
1 日 3 回経口投与する。

半減期が長くて神経因性疼痛にも効果があるという
魅力的な鎮痛剤。
その扱いには注意が必要な薬だった。

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NSAIDｓのジレンマ　抗血小板か消化管障害低リスクか

NSAIDｓの副作用のなかで、もっとも深刻なのが、消化管障害である。
これこそが、非がん性疼痛においてCOX-2選択的阻害薬を重用する潮流を
生んでいるといえる。

しかし、コキシブ系のCOX-2選択的阻害薬は重篤な心血管障害を示すことがあるので、
十分な注意が必要である。

皮肉なことに、これはCOX-2の示す局所的なPGI2発現調節に起因する。（下図）

成田　年,山下　哲,NSAIDsならびにアセトアミノフェンの作用機序から考えるがん疼痛治療効果の有用性,薬局　2012,Vol63 No.6 pp2292-2300

NSAIDsのCOX-1阻害作用が強いほど
トロンボキサンA2産生が抑制され抗血小板作用が強くなるというメリットがある。
（高用量になるとPGI2産生抑制により抗血小板作用が弱くなる可能性がある）
同時に胃粘膜のPGE2とPGI2産生が抑制され
消化管障害のリスクが上昇するというデメリットがある。

NSAIDsのCOX-2選択性が強いほど
消化管障害のリスクが低下するというメリットがある。

同時に局所的なPGI2産生が阻害され、
血栓が形成されやすくなると考えられている。

おまけで気になる記述を引用

持続的ながん疼痛の治療には、
セレコキシブ（セレコックス）などのコキシブ系薬剤が
NSAIDsの第一選択薬としての候補になっていくわけだが、
一方でエトドラク（ハイペン）やメロキシカム（モービック）など、
コキシブ系ほどの選択性はないものの
COX-2選択性が高いこれらの薬剤も重用な選択肢となる。

実は、エトドラクやメロキシカムは胃腸障害が少ないばかりでなく、
腎臓・肝臓に対する負担もほとんどないため、
腎・肝疾患を示す患者や末期がんの患者にも適応が可能となる。

さらにはコキシブ系でみられるような心血管障害もほとんどない。
これら2剤は欧米ではCOX-2選択的阻害薬としては分類されていないものの、
COX-2選択性は十分にあり、
副作用が非常に少ないことからもその有用性は疑いようがない。

成田　年,山下　哲,NSAIDsならびにアセトアミノフェンの作用機序から考えるがん疼痛治療効果の有用性,薬局　2012,Vol63 No.6 pp2292-2300より引用一部改変

メロキシカムは半減期が長いため
腎障害リスクが高いと思っていた。

Am J Kidney Dis 45:531-539.
http://213.4.18.135:48080/120.pdf

不使用に比べて腎不全リスクが
ジクロフェナク（ボルタレン）で3.12倍
イブプロフェン（ブルフェン）で2.64倍
メロキシカム（モービック）で8.05倍
ナプロキセン（ナイキサン）で1.89倍

この論文ではメロキシカムは症例数が少ないためか
95%信頼区間が 1.98倍-32.81倍と非常に広くなっている。

もしかすると1.98倍かもしれないし、32.81倍かもしれない
なんとも判断しがたい。

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任意の量のオピオイドを換算するエクセルファイル

以前の記事で作成したオピオイド換算表は、
決まった値しか表示していなかったので、
任意の量を換算するエクセルファイルを作成。

Googleスプレッドシート版
エクセル形式でダウンロードできます。

黄色のところに各オピオイドの量を入れると換算できます。
トラマールは最大300～400mgなので注意が必要。
オキファスト注は聖隷三方原病院の表を参考にして
モルヒネ注と１：１になるようにしています。

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オピオイド製剤の薬価比較

せっかくオピオイド換算表を作ったので、
この勢いで薬価比較表も作成。

間違っている可能性あり。
注射は持続で投与するのでもう少し安くなるかも。
坐剤の無茶な投与量は計算していません。
デュロテップMTは最大50.4mgまでと添付文書に書いてあるので、
それ以上の用量は計算していません。
モルヒネ硬膜外だと静注の1/5だからかなり安くなりそう

換算表

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
トラマール(mg/日)	150	300
経口モルヒネ（mg/日）	30	60	120	180	240	300	360	540	720	1080
オキシコンチン（mg/日）	20	40	80	120	160	200	240	360	480	720
モルヒネ坐薬（mg/日）	（20）	40	80	120	160	200	240	360	480	720
ヂュロテップMTパッチ（mg/3日）	2.1	4.2	8.4	12.6	16.8	21	25.2	37.8	50.4	×
フェントステープ(mg/日)	1	2	4	6	8	10	12	18	24	×
ワンデュロパッチ(mg/日)	0.87	1.7	3.4	5	6.7	8.4	10	15	20	×
モルヒネ注（mg/日）	15	30	60	90	120	150	180	270	360	540
フェンタニル注（mg/日）	0.3	0.6	1.2	1.8	2.4	3	3.6	5.4	7.2	10.8
パビナール（mg/日）アンプル数	12	24	48	72	96	120	144	216	288	432
	1.5	3	6	9	12	15	18	27	36	54
トラマール(mg/日)	150	300
コデイン（mg/日）	180
レペタン坐薬（mg/日）	0.6	1.2

薬価表

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
トラマールCap	197.7	414
パシーフCap	801	1483	2775	4258	5550	7152	8325	12583	16650	24975
オキシコンチン	558	965.2	1930	2895	3860	4906	5790	8685	11580	17370
アンペック坐薬	646	1292	1830	3496.8	5988.4
ヂュロテップMTパッチ	642	1155.9	2179.6	3118.8	4015.9	5171.8	6195.5	8673	12047.7
フェントステープ	571	1064	1982	2854	3695	4759	5677	8454	11085
ワンデュロパッチ	564	1064	1983	2803	3646	4710	5629	8356	10938
モルヒネ注	459	918	1686	2604	3372	4140	5058	7068	9522	14136
フェンタニル注	711	1323	2646	3969	4585	6516	7819.2	11728.8	15678	23517
パビナール注	550.5	1101	2202	3303	4404	5505	6606	9909	13212	19818
トラマール注	156	312
コデイン	160.2
レペタン坐薬	544.8	719.7

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オピオイド換算表（エクセル形式）（2012/11/12更新）

オピオイドローテーションのときに換算をとっさに聞かれると結構テンパるので、
表を作成。　
聖隷三方原病院のサイトの表を参考にしました。

オピオイドローテーション時の注意事項は
癌疼痛の薬物療法に関するガイドライン
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/pain/2010/chapter02/02_04_01_04.php#s01
※特に不完全な交差耐性のところが参考になります。
また変更後の観察と調整が大切なようです。

OPTIMの記事
http://gankanwa.jp/tools/step/skill/pain/opioid.html
※1日で全部置き換えないで30%～50%ずつ徐々に置き換える。

トラマドール経口、注射、ワンデュロパッチ、フェントステープ、オキファスト注(2012/11/12追加)もいれています。
※オキファスト注は聖隷三方原病院の表に従って
　モルヒネ注と1：1の換算にしています。

エクセル形式の表はこちら
エクセル形式でダウンロードできます
左上のファイル→形式を指定してダウンロード→Excelを選択

任意の量のオピオイドの換算を行いたい場合は新しい記事を御覧ください。

経口	トラマール(mg/日)	150	300
	経口モルヒネ（mg/日）	30	60	120	180	240	300	360	540	720	1080
	オキシコンチン（mg/日）	20	40	80	120	160	200	240	360	480	720
	モルヒネ坐薬（mg/日）	20	40	80	120	160	200	240	360	480	720
経皮	ヂュロテップMTパッチ（mg/3日）	2.1	4.2	8.4	12.6	16.8	21	25.2	37.8	50.4	×
	フェントステープ(mg/日)	1	2	4	6	8	10	12	18	24	×
	ワンデュロパッチ(mg/日)	0.84	1.7	3.4	5	6.7	8.4	10	15	20	×
静注皮下注	モルヒネ注（mg/日）	15	30	60	90	120	150	180	270	360	540
	フェンタニル注（mg/日）	0.3	0.6	1.2	1.8	2.4	3	3.6	5.4	7.2	10.8
	オキファスト注（mg/日）	15	30	60	90	120	150	180	270	360	540
	トラマール注(mg/日)	150	300
	コデイン（mg/日）	180
	レペタン坐薬（mg/日）	0.6	1.2