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アクトスによる浮腫にはスピロノラクトンかトリアムテレンが効きやすい

浮腫というと利尿作用が最強のループ利尿薬(一般的にフロセミド?)が選ばれがちだが、
アクトスは腎臓のPPARγを活性化させて浮腫を引き起こすので、
フロセミドよりスピロノラクトン(アルダクトンA)かトリアムテレン(トリテレン)がいいらしい。

アクトス(ピオグリタゾン)は腎集合管PPARγの活性を介して、
ENaC(epithelial sodium channel)発現の増加によるNa再吸収亢進が考えられる。

理論的には腎集合管ENaCの特異的阻害薬であるamilorideが最も有力な治療薬としてあげられる。
Karallieddeらは,チアゾリジンにおける体液貯留に対して、種々の利尿薬の効果について検討した。

フロセミド、ヒドロクロロチアジド、スピロノラクトンのなかで、
最も効果的だったのは、スピロノラクトンであった。

その機序としては、スピロノラクトンによるアルドステロン作用の阻害により、
結果的にはENaCの作用を抑制したものと考えられる。
しかしながらこの研究において、amilorideが検討されておらず、
その点が残念である。

我が国では現在amilorideの使用はできないものの
その類薬のトリアムテレンは使用可能である。

以上の結果より、、チアゾリジンによる浮腫の対処としては、
利尿薬の中でもトリアムテレンとスピロノラクトンが有力な候補として挙げられる。

麻生好正,臨床で役立つチアゾリジンの処方設計と副作用管理2:浮腫のメカニズムとその対応,薬局 2009 Vol60 No2 95-98より引用 一部改変


上記引用中で利尿薬を比較しているという論文はおそらく↓
http://jasn.asnjournals.org/content/17/12/3482.short

トリアムテレンって学校で習ったけど、
今までで1回も投与されている患者を見たことがない気がする・・・。

スピロノラクトンの利尿作用は通常だとループ利尿薬に比べてかなり弱いので、
利尿目的で投与するのはがん性の浮腫や腹水のときぐらいかと思っていた。

アクトスはPPARγを活性化してインスリン抵抗性改善作用を示すので、
浮腫は表裏一体の副作用になっているようだ。

アクトスの浮腫出現は用量依存生で、女性に多く男性に少ない。

アクトスの添付文書には

投与中は観察を十分に行い、浮腫、急激な体重増加、心不全症状等がみられた場合には投与中止、
ループ利尿剤(フロセミド等)の投与等適切な処置を行うこと。


と書いてあるのでこのままループ利尿薬だけで治療するのではなく
あスピロノラクトンもかませておきたい。

水分の貯留を確認するのに体重の増減が一番測りやすく、
わかりやすい。

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降圧利尿剤のイメージ(特徴)

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

自分の中での降圧利尿剤(主にチアジド・チアジド類似薬)のイメージまとめ

・チアジド類は少量投与でよい

・チアジド類は一定以上増やしても降圧効果はさほど増強せず、副作用が増える。
 (利尿作用と副作用は用量依存性)

・降圧作用はチアジド系が一番強く、利尿作用はループ利尿薬のほうが強い。
 利尿作用が強いから降圧作用が強いというわけではない。

・チアジド系薬の利尿作用はループ利尿薬の1/5しかない。

・心不全の増悪などで利尿作用を期待するならループ利尿薬が第一選択
 ただしループ利尿薬の慢性投与により効かなくなってきたときに
 チアジド系を投与すると効果があることがある。

・夜に尿量が増えるとトイレに行きたくなって睡眠に影響する可能性があるので、
 基本的に朝食後投与が良い。
 ただし利尿効果は分散投与したほうが期待できる。
 だから尿バルーン(フォーリーカテーテル)入ってる患者だと
 朝夕食後や持続静注などで投与してもいい(?)

・降圧機序ははっきりわかっていないらしいが、
 血管のカテコールアミン感受性を低下させて降圧している可能性がある(???)

・他の降圧薬に比べて安い

・インダパミド、クロルタリドンなどのチアジド類似薬は
 降圧作用、心血管イベント抑制、心不全抑制効果が確実にある。

・チアジド類似薬は少なくとも欧米では心血管イベント抑制や心不全抑制に関して、
 他の降圧薬に負けたことがない。
 逆にチアジド系薬(ヒドロクロロチアジド)は負けたことがある

・チアジド系の薬剤(ヒドロクロロチアジド、トリクロルメチアジド)は
 チアジド類似薬ほどの心血管イベント抑制効果は 望めない可能性がある。
 http://intmed.exblog.jp/8416292/
 ALLHATなどチアジド類似薬のエビデンスをそのままチアジド系利尿薬のエビデンスとして
 考えるのは危険かもしれない。

・配合剤もヒドロクロロチアジドなのであまりよくない・・・かも。

・RAS阻害薬との相性が非常に良い(降圧作用の相乗効果と低カリウム血症予防)。

・チアジド系の副作用は糖代謝、脂質代謝、尿酸排泄に悪影響、低カリウム血症、その他光線過敏など
 短期的に起こる副作用は少ないイメージがある。

・チアジド系はCa排泄阻害するので骨粗鬆症の高齢者に向いているが、
 ループ利尿薬はCa排泄促進するので注意が必要。

・チアジド系薬を重度の腎機能低下患者に用いないほうが良い。
 腎機能低下患者にはループ利尿薬を使用する。

・利尿薬は基本的に腎機能を悪化させる可能性がある。
・抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)は心不全患者の予後改善が期待できる。

・スピロノラクトン(アルダクトンA)は利尿作用がチアジド系よりも弱く
 効果発現が遅い(1~2日で効果発現、3~8日で最大)

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サイアザイド系利尿薬の用量、効果、副作用の相関、比較

チアジド系利尿薬は少量投与が基本であるというのが一般的になっているけど、
増やした場合効果がどれくらい期待できるのかという疑問に答えてくれる資料を見つけた。

厚労省のドメインにある、高血圧治療における利尿薬の用量についてというPDFより
サイアザイドと副作用、降圧効果の相関



常用量の1/2量から常用量の2倍(つまり投与量を4倍に増量)にしても降圧効果は、
1.5倍くらいしか増強していないうに見える。


しかし副作用は8~9倍に増えているようなので、
やっぱりサイアザイド系利尿薬を増やすより、
他の降圧薬をプラスしたほうがよさそうだ。

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ラシックス(フロセミド)の投与法、極量

初期投与は20mg、もしくは40mgから開始する。


これで十分な利尿がつかなければ80mg、160mgと倍増してもよいが


臨床的には200mg以上投与しても効果がなければ利尿がつかないことが多い。


このような場合には20mg/時(480mg/日)程度で持続投与や、


サイアザイド系利尿薬の投与により利尿がみられることがある。


徳田安春,青木 眞 , 岸本 暢将, 本村 和久, 堀之内 秀仁(2009)日常診療での薬の選び方・使い方 羊土社 59pp


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心不全時の利尿薬 ループ利尿薬にチアジド系を併用

ループ利尿薬の長期投与で効力低下した時には、


サイアザイド系を少量追加すると効果が回復する


龍原 徹(2009)ポケット医薬品集2009 白文舎 275pp


サイアザイドによる利尿も腎機能が高度低下してなければ有用らしい。



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ポケット医薬品集(2009年版)

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