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病院薬剤師の憂鬱:一包化された麻薬

入院時持参薬で医療用麻薬の錠剤やカプセル剤を
普通の医薬品と一緒に一包化されていることがあった。

オキシコンチンのような厳密に定時間投与をしなくてもよいなら、
患者さんのコンプライアンスも上がっていいのかもしれない。
しかし入院時持参薬として持ってこられると
病院薬剤師としてはやっかいである。

まず全ての分包をバラして麻薬を抜き取って再度分包。
何錠あるか帳簿に書いて麻薬のみ分包。

分包機はときどきお薬が迷子になって
数日後に出てくることもあるくらいなので、
麻薬の分包はそのブラックホールに吸い込まれるんじゃないかと
ドキドキハラハラ。

無事に分包できたらナースステーションの金庫に入れるために
病棟に持参。

分包しているだけに金庫でもかさばってしまう。
麻薬のマニュアルには
「入院患者さんに持たせる麻薬は必要最小限に限る」
というような記載があるので、
金庫に入れないわけにいかない。

家なら完全患者管理でいいのに病院はほとんど病院管理にせざるをえない。

というわけで
持参薬確認で一包化された麻薬を見ると
思わず「あちゃー・・・」と憂鬱な気分に。

オキノームを普通の分包紙で分包している例もあったが、
これまた驚き。

持参薬で持ってこられても本当にオキノームなのかどうなのかがわからない。
普通の医薬品なら散剤でもそのまま飲んでもらうんだけど、
そのときは一応帳簿につけて、
後で廃棄して院内処方で投与することにした。

麻薬の管理って色々手間が多い。

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tag : 医療用麻薬 日記・雑記

任意の量のオピオイドを換算するエクセルファイル

以前の記事で作成したオピオイド換算表は、
決まった値しか表示していなかったので、
任意の量を換算するエクセルファイルを作成。

Googleスプレッドシート版
エクセル形式でダウンロードできます。

黄色のところに各オピオイドの量を入れると換算できます。
トラマールは最大300~400mgなので注意が必要。
オキファスト注は聖隷三方原病院の表を参考にして
モルヒネ注と1:1になるようにしています。

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オピオイド換算表(エクセル形式)(2012/11/12更新)

オピオイドローテーションのときに換算をとっさに聞かれると結構テンパるので、
表を作成。 
聖隷三方原病院のサイトの表を参考にしました。

オピオイドローテーション時の注意事項は
癌疼痛の薬物療法に関するガイドライン
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/pain/2010/chapter02/02_04_01_04.php#s01
※特に不完全な交差耐性のところが参考になります。
また変更後の観察と調整が大切なようです。

OPTIMの記事
http://gankanwa.jp/tools/step/skill/pain/opioid.html
※1日で全部置き換えないで30%~50%ずつ徐々に置き換える。

トラマドール経口、注射、ワンデュロパッチ、フェントステープ、オキファスト注(2012/11/12追加)もいれています。
※オキファスト注は聖隷三方原病院の表に従って
 モルヒネ注と1:1の換算にしています。


エクセル形式の表はこちら
エクセル形式(xlsx)でダウンロードできます
左上のファイル→形式を指定してダウンロード→Excelを選択

古いエクセル形式(xls形式)はこちらからダウンロードできます

任意の量のオピオイドの換算を行いたい場合は新しい記事を御覧ください。

経口トラマール(mg/日)150300







経口モルヒネ(mg/日)30601201802403003605407201080
オキシコンチン(mg/日)204080120160200240360480720
モルヒネ坐薬(mg/日)204080120160200240360480720
経皮ヂュロテップMTパッチ(mg/3日)2.14.28.412.616.82125.237.850.4×
フェントステープ(mg/日)1246810121824×
ワンデュロパッチ(mg/日)0.841.73.456.78.4101520×
静注
皮下注
モルヒネ注(mg/日)15306090120150180270360540
フェンタニル注(mg/日)0.30.61.21.82.433.65.47.210.8
オキファスト注(mg/日)15306090120150180270360540
トラマール注(mg/日)150300








コデイン(mg/日)180









レペタン坐薬(mg/日)0.61.2










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一番嫌な仕事

病院薬剤師の仕事というブログにデュロテップMTパッチの適正使用について記事が載っていた。
http://reboundex.blog100.fc2.com/blog-entry-398.html

ヤンセンのHPの適正使用のお願い
http://www.janssen.co.jp/info/20100722_DrtMT.pdf

普通じゃ考えられない「トンデモ処方」な症例もある。
症例1はオピオイド初回投与でデュロテップ8.4mgを貼って、
2時間様子観察して帰宅させている
デュロテップMTパッチの最高血中濃度は30~36時間(添付文書)なので、
医師は麻薬初回投与で注意を払ったのかもしれないが、
注意するべきなのは投与後数時間の様子ではなく投与量だったと思う。

もし2.1mgなら経口モルヒネ30mg前後だから呼吸抑制が起きることは少ない。
様子観察するにしてもTmaxが30~36時間なので
2日間は入院させてないとダメな気がする。

病院薬剤師として働いていて一番「嫌だなぁ・・・」と思うときは
医師のトンデモ処方(トンデモ指示)をどうやって修正するか考えているときだ。
「間違ってますよ」というのを柔らかく伝えないといけない。

特に常勤ではなく非常勤の医師だと人柄がわからないのでめっちゃ緊張する。

例えばアダラートカプセル舌下の指示がでたとき。

当院は採用してないが、その指示自体に「おいおい今時舌下ですか・・・」的な、
ことを思うがそれをそのまま伝えるわけにもいかない。
最低限アダラートLにしてもらいたいのでどうやってその指示に変えてもらうか、
ちゃんとした言葉遣いと自分が適切だと思う根拠の伝え方を考えるのに一苦労。
たいがい上手くいくが、精神的には疲れる。

あと個人の倫理的にどうかなぁと思うような処方も困る。

例えば発熱にメチロン注の指示。
メチロンが禁忌ではない症例でも
もっと適切な薬物(アセトアミノフェン座薬など)があるとしたら
医師に助言するかどうか数秒~数分くらい迷うと思う。

このように間違いではないが医師に言うのがなかなか難しいような指示は
医師に助言するかしないか迷うときがある。
この言うか言わないかの閾値が自分の忙しさ、疲れ具合などによって
変わることがあるので確固たる信念と根拠の把握が必要だ。


2010/8/4 追記

緩和ケア医の日々所感というブログにデュロテップパッチのことが載っていた。
http://blog.goo.ne.jp/e3693/e/b5fb646fcacb05d1d9e909967af14b83
オピオイド未投与の患者にデュロテップMTパッチ換算で33.6mgを投与して、
呼吸抑制が出なかった事例もあるらしい。
私はデュロテップMTパッチ8.4mg初回投与で「極端な」例だと思ったが、
狭い範囲の知識で考えただけで、
実際は行われるようなことなんだろうか。

何年か前に国立がんセンターの服部政治Drの研修会を聞いた。
そこではオピオイドの感受性は人によって違うので、
痛みが強い(強そうに見える)からオピオイドが大量にいるかというと、
そうでもないので慎重に投与したほうがよいという内容が出てきた気がする。
自分はそのときの知識を引きずって判断していた。
もしかすると勘違いかもしれないが。

医療って覚えたことと反対の内容を後から学ぶことが多い。
「これは絶対そうだ!」と決めてかかったときほどそういうことがあるので、
謙虚にいかないとな・・・。



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フェントステープの使いどころ

2011/01/06追記
フェントステープの基本情報はお薬110番を御覧ください。




取引先の複数の卸さんからフェントステープを勧められているが、
デュロテップに比べていいところがあまりないような・・・。

貼りやすさ、はがれにくさとお風呂に毎日長くつかりたい人はいいのかもしれない。

日経メディカルの記事には

痛みの程度や副作用症状が比較的短時間に変化する患者などにおいては、
24時間ごとに投与量を微調整できるフェントステープの方が
使いやすい場合があると考えられている。


とあるが

フェントステープの添付文書の用法・用量に関する使用上の注意に

本剤初回貼付後及び増量後少なくとも2日間は増量を行わないこと。
[連日の増量を行うことによって呼吸抑制が発現することがある。]


とも書いてあるので、1日ごとに増量していくのはあんまりやりたくない。
実際の臨床では1日~2日ごとの増量が行われるんだろうけど。

デュロテップは短期的な調節が難しいところが欠点なので、
フェントステープはそれを埋めるのかと思っていた。

薬剤師側の都合になるが、一番好ましくないのが、
デュロテップMTパッチとフェントステープ両方採用すると、
金庫の場所を取るし計数や記録などの管理も面倒になる。
1日ごとになると使った後の製剤や未使用分の回収も
数が増えて結構時間がかかってしまう。

患者さん側のメリットがはっきりしてからの採用になるだろう。

薬価は
フェントステープ2mg*3=デュロテップMTパッチ4.2mgという設定だと
3190.8円:3467.8円でフェントステープのほうが安い。

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がん疼痛緩和ケアQ&A

がん疼痛緩和ケアQ&A

価格:1,785円(税込、送料別)

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Author:テツ
僻地の小規模病院の薬剤師です。


ブログ引っ越ししました。
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