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薬はできるだけ飲みたくない?--どんな薬が重要なのか

薬を飲みたがらない人に、
薬について理解してもらうことを考えていた。

こっちがもっておく知識として
薬を大雑把に3つに分けてみたらどうか。

飲んでいない人に比べて
その薬を飲むべき症状のある人が飲んだらどうなるか。

1.長生きできる薬

2.健康に過ごせる時間を長くする薬

3.苦痛や不快な症状を取る薬




1の薬、
患者さんを長生きさせるという福音になるような薬
例えば心房細動患者への適切なワーファリン。
急性冠症候群後のアスピリン、スタチン、β遮断薬
糖尿病患者へのメトホルミン
肺炎への抗菌薬投与

上記のような例は2の条件も満たすかもしれない。

2の薬
生命予後改善はしないが重大な疾病頻度を下げてくれる薬。
これも症状を取るのではない。
高血圧患者への降圧剤など・・・
総死亡は減らないが、心血管イベントは減って(多分)健康な期間を長くすることができる。

3.の薬
対症療法的に使う薬で予後改善効果も重大なイベント抑制効果もないような薬
痛み止め、咳止め、吐き気止め

1→3にいくほど薬を飲む重要度は低くなる。

1→3になるほどこちらが説明しなくても患者さんが薬を飲もうと思う動機付けになる。

3の薬は飲んだらすぐ効くことが患者さんのインセンティブになる。

1や2の薬は飲まなくたってほとんど症状は変わらないし、
高血圧や脂質異常症などもともと症状はほとんどない。

1~3すべて満たすような薬はほとんど思いつかない。
重症感染症に対する点滴の抗菌薬くらいかな?

まず自分でエビデンスを調べる動機になるので、
しばらくこの考え方で患者さんの薬を見てみようと思う。

調べたことをそのまま伝えるわけではないけれど、
何のために飲むのかを知ってもらうのも重要じゃないかなー。


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ディオバンの件

ディオバンのスキャンダルにより代替えを探している。
もともとARBの中ではディオバンを多めに使用していた。
理由はARBの中では薬価が安いからである。(最大量未満)

それ以外に大したポリシーはなかった。

各ARBにそれほどの違いは見いだせなかったし、
ディオバンはその時点(6年前くらい)で市場のシェアも獲得していた。

今回のスキャンダルの元になった論文があろうがなかろうが
とりあえずARBならディオバンと優先的に使ってもらっていた。

基本的に医師がARBを使いたい場面ではACE阻害薬を使えばいいと思っているが、
うまく説明できず、
結局嚥下能力が低い人には積極的にACE阻害薬を使ってもらうようにしていた。

今回の件を受けて当院のある医師が
「ディオバンが効かないというわけではないが、
データを捏造するようなことをした会社には社会的制裁が必要」
という若干不買運動をしよう的な発言をしていた。

ALLHAT試験では利尿薬、Ca拮抗薬、ACE阻害薬で何を使っても
降圧目標を達成出来れば全死亡はかわらないという結果だったような気がする。

ALLHAT試験の併用療法はレセルピン、クロニジンなどが登場して、
現在の日本の降圧療法とはあまりにもかけ離れているが、
「結局何を使っても降圧目標を達成することが大事」という解釈をしている。

ここで本題にもどってARBの中で何がいいか。

結局、降圧薬間に差がほとんどないのにARB間の差をあまり考えすぎても
物事の根本的なところを見誤ってしまいそうだ。

ACE阻害薬とARBの差もほとんどないというか
ACE阻害薬は効果の面ではARBに劣らない。

というわけでACE阻害薬を使いたいという話に戻るが、
日本は添付文書の最大用量がARBの半分くらいになっている。

レニベース1日15mgまではみたことがあるが、
1日20mgはみたことがない。

「ACE阻害薬は(ジェネリックを使えば)ARBより安価でいいよ」
という記述が高血圧ガイドラインにあったような気がする。

現在レニベースの後発薬回収騒ぎにより
若干品薄になっているのはどうなっているんだろう。

うちの病院では結局レニベースと先発に戻しているが
そうするとディオバンより高くなっちゃうんだよな。
そして夏にはボロボロ崩れて湿気に弱いレニベース・・・。

入院患者は全て一包化の病院には辛い。

現在購入できるジェネリックは東和薬品の製品。
ただしちょうど一般名への移行期間中でややこしい。
もうちょっと待ってからのほうがいいかもしれない。

タナトリルのジェネリックでもいいけど、
この地域の病院でタナトリルを使っている病院が多くない。
基幹病院もレニベースのジェネリックを使っている。

ディオバンの代替え
基本的にはレニベース使ってもらって
どうしてもARB使いたいのなら院内採用の中から好きなのをどうぞという感じになってしまう。

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心機能低下のない心房細動のレートコントロール第一選択はジギタリスではなくβ遮断薬

J-RHYTHM試験の成績及び2006年のAHA/ACC/ESCの
ガイドラインでは,β遮断薬,ジヒドロピリジン系以外のCaチャネル遮断薬
(ベラパミルまたはジルチアゼム),ジギタリスが投与されている.
ただし,発作性心房細動例で,ジギタリス単独投与による心拍数調
節は推奨されない(クラスⅡb).

心機能が低下しているときにはジギタリスが第一選択となる.

心房細動治療(薬物)ガイドライン2008改訂版
Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1609 より引用
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_ogawas_h.pdf



Drugs to Control the Ventricular Response

AV nodal blocking drugs that can be used to control the ventricular response
include:
Beta blockers — Calcium channel antagonist (nondihydropyridine) — Digoxin.
• Beta blockers are the most effective drug class for rate control.
• Digoxin provides relatively poor rate control during exertion and should be
reserved for patients with systolic HF.

・βブロッカーやカルシウム拮抗薬(ジヒドロピリジン以外=)、ジギタリスなど
房室結節をブロックする薬剤は心拍のコントロールをするのに使用可能である。

・βブロッカーはレートコントロールに最も効果のある薬剤である

ジゴキシンを投与しても比較的レートコントロールに効果が乏しく、
 収縮不全の患者に投与されるべきである。


・Digoxin does not convert AF to SR and may perpetuate AF.

• A combination of a beta blocker and either a calcium channel antagonist or digoxin
may be needed to control the HR.

・ジゴキシンは心房細動を洞調律に変換しないし、心房細動を永続させるかもしれない。

・レートコントロールにはβブロッカーに加えてCa拮抗薬かジギタリスが必要となるかもしれない。

PDF注意:HRS:心房細動のレートコントロールとリズムコントロールについて(2010年update)



訳はかなり適当なので間違っているかも。

脳梗塞で入院してきた心房細動患者さんにレートコントロールの目的で
ジギタリスを使うことがある。
まずβ遮断薬は血圧を下げる作用があるので
脳梗塞急性期に選択しづらいという理由が先行している。

思いつきの方法だが
心機能低下がなければジゴキシンは脳梗塞急性期だけにして
βブロッカーに切り替えていくほうが
患者さんにとってはいいかもしれない。

日経メディカル「ジゴキシン血中濃度は0.8ng/ml以下が望ましい」、
DIG試験サブ解析が示唆
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/hotnews/archives/232263.html

上記の記事などを読んでいると
ジギタリスの適応は結構限られてくるんじゃないかと思う。
今は心不全でもβブロッカーが予後改善という
エビデンスがたくさんあるようだし。

以前書いた記事
ジゴキシンの至適濃度
http://ploop.blog12.fc2.com/blog-entry-30.html


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後発医薬品の承認をいち早く知る方法

2012//2/18
最初に書いていた方法より早く見つかる方法があったので、
書いておきます。
アポネットR研究会さんのブログに載っていました。

日刊薬業WEB 行政資料
http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/gyosei/top.html

頃合いの時期にここをチェックしているとわかるようです。

今回私はアポネットR研究会さんのブログを見て、
新しい後発医薬品の承認を知りましたので、
アポネットR研究会さんのブログをGoogleリーダーなどのRSSリーダーでチェックしておくのが
最速ではないにしろ簡便かもしれません。

知らない人は少ないかもしれませんが
後発医薬品の承認情報以外にも非常に勉強になるブログです。



以下2011/3/4記載
後発医薬品の薬価収載予定を早く知りたいと思って、
いつもSAFE-DIを見ていたが、もっと早く知る方法があった。

SAFE-DIの資料の参考にもちゃんと書いてあるが今まで気付かなかった。

日本製薬団体連合会のホームページ
http://www.fpmaj.gr.jp/
ここの
医薬品等承認情報
http://www.fpmaj.gr.jp/iyaku/index.htm

一般用医薬品なども混じって少し見にくいが、
並べ替えなどをすれば大丈夫だと思う。
特に100件を超えるようなときは後発医薬品が入っていることが多い。

新薬の承認情報も載っているが、
有名なものは薬学系のニュースやブログでわかるから
これを見る必要はないと思う。

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転職を考えていますか?アンケート結果

今までのアンケート結果(78件)をクロス集計してみた。

統計は真面目に勉強したことがないので有意差とかはわかりません。
アンケートに答えたい人バイアス」は取り除けないので信憑性は不明。

seibetu


性別にかかわらず4割~半分くらいの方が転職を考えているようです。
(グラフ修正しました)

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Author:テツ
僻地の小規模病院の薬剤師です。


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