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DHP系Ca拮抗薬のイメージ(特徴)

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

自分の中でのDHP系Ca拮抗薬(CCB)のイメージまとめ

・狭心症の適応もあるが降圧薬として用いられることが多い。

・降圧作用は血管拡張によるもので、高血圧の原因によらず、
 確実な降圧作用が期待できる。

・ACE阻害薬の先発品やARBより安価。

・臓器血流は保つ。

・心血管イベント予防効果は確実にある(ALLHATでは利尿薬と同程度だった気がする)

・心不全に対しての予防・治療効果はあまり期待できない(?)

・重大な副作用は少ないが、浮腫、歯肉肥厚、便秘、頭痛、頻脈などの副作用がある。

・血管平滑筋選択的に作用するが、下部食道括約筋や腸管の平滑筋にも作用して、
 逆流性食道炎や便秘の原因にもなることがある。

・RA系阻害薬に比べて臓器保護作用は無いか弱い。

・RA系阻害薬+利尿薬(ヒドロクロロチアジド)の併用より、
 RA系阻害薬+Ca拮抗薬(アムロジピン)併用のほうが相性がいいかもしれない。
 http://intmed.exblog.jp/6965149/

・高血圧ガイドライン2009では何故か第一選択としてアムロジピンが、
 名指しで推奨されている。

・ガイドラインで推奨されたりメーカーの宣伝力もあるのか、
 DHP系Ca拮抗薬の中ではアムロジピン(ノルバスク、アムロジピン)のシェアが圧倒的に多い(気がする。)

・アムロジピンは頻脈が少ないと言われるがたまに見る。

・シルニジピン(アテレック)はN型カルシウムチャネル遮断により、
 ノルアドレナリン(ノルエピネフリン)放出抑制→頻脈にはならない。

・シルニジピンはNE放出抑制によりRAS阻害効果や腎保護作用もあるかもしれない。
 http://intmed.exblog.jp/11297133/
 今は単なるローカルドラッグだが国産の良薬として頑張ってほしいところだ。
 しかしアテレックが処方されている例はほとんど見ない・・・。


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tag : 薬の要点 降圧薬

ARBのイメージ

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

自分の中でのARBのイメージまとめ

降圧薬として使用されることが多い。

・心保護作用・腎保護作用がある。

降圧薬の中では値段が高い。

・後発医薬品が現在のところはない。

・レニン活性が高くないと効果が弱い可能性がある。

・降圧利尿剤と相性が良い。

・副作用が非常に少ない印象がある。高カリウム血症くらいか?
 だから医師も好んで処方するのだと思う。
 一応血管浮腫に注意。

・ACE阻害薬より優先して投与する医師が多いが、
 ACE阻害薬を試してダメだったらARBにするほうがいいんじゃないかと思っている。

・ニューロタン(ロサルタン)は尿酸排泄促進作用がある。

・ARBでもアルドステロンエスケープ現象がみられることがある。

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tag : 薬の要点 降圧薬

ACE阻害薬のイメージ(特徴)

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

とりあえず自分が今考えているACE阻害薬の内容まとめ。

降圧薬として使用されることが多い。

・心保護作用・腎保護作用を持ち合わせている。

・一般的に高血圧の第一選択として用いられることが多い

・心不全・腎不全に用いることが好ましい。

・レニン活性が高くないと効果が弱い可能性がある。

・降圧利尿剤と相性が良い。

・空咳の副作用が少なくない。

・空咳以外の副作用が少ない。血管浮腫に注意する必要があるが、
 まだ起こした症例を見たことはない。

・高カリウム血症時は中止を考慮

・心不全または心筋梗塞後の治療にはほぼ必須の薬剤。

・効果(心血管イベント抑制)だけでみれば今までARBに負けたことがない。


2010/11/17訂正

脳卒中治療ガイドライン2009に

ONTARGETを含むACE阻害薬とARBに関するRCTのメタアナリシスによれば25)、脳卒中の発症はARB内服群でACE阻害薬内服群と比べ8%有意に低下した(p=0.036)(Ⅰa)
http://www.jsts.gr.jp/guideline/021_024.pdf


という記載がありました。


・BPLTTCではARBよりACE阻害薬のほうが成績が良い。

・ACE阻害薬とARBの併用は蛋白尿を減らす効果があるが、
 腎機能は悪化させる可能性があるのでやめといたほうが無難。

・ブラジキニン増加によりNO産生増加→心血管系に良い影響

・ACE以外のアンギオテンシンを作る経路は阻害しないので、
 アルドステロン・エスケープが起きる可能性がある。

・ちゃんとした後発薬を使うとARBよりかなり安価で質の良い治療ができる。

・先発薬を使うのであれば、ARBとACE阻害薬の薬価はそんなに差がない(?)

・レニベースは吸湿性があって、湿気の多い季節に一包化するとボロボロ崩れ易い。
 後発薬はそれを改善しているものが多い。

・レニベースの後発薬はレニベーゼのシェアが多い(?)

・サブスタンスPを増加させることにより嚥下障害に、 良い効果をもたらす可能性がある。

・空咳を逆手にとって誤嚥性肺炎の予防になる可能性がある。

・ACE阻害薬の中ではエナラプリル(レニベース)のシェアが圧倒的に多い(ような気がする)

・ACE阻害薬の中でもトランドラプリル(プレラン)が良い成績らしいが
 処方されている例をほとんど見たことがない。


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tag : 薬の要点 降圧薬

ベンゾジアゼピン系抗不安薬の作用比較表

作用時間力価一般名商品名作用特性
抗不安催眠筋弛緩抗けいれん
短時間型エチゾラムデパス++++++++
クロチアゼパムリーゼ++±±
フルタゾラムコレミナール++±
中時間型ロラゼパムワイパックス++++++++?

アルプラゾラムコンスタン++++±
ブロマゼパムレキソタン+++++++++++
長時間型フルジアゼパムエリスパン++++++±
メキサゾラムメレックス++++±
ジアゼパムセルシン+++++++++++
クロナゼパムリボトリール+++++++++++
クロキサゾラムセパゾン+++
クロルジアゼポキシドコントール+++++±
クロラゼプ酸二カリウムメンドン++±++
メダゼパムレスミット++++±
オキサゾラムセレナール++++±
超長時間型フルトプラゼパムレスタス+++++++
ロフラゼプ酸エチルメイラックス++±++
プラゼパムセダプラン++++


樋口比登実(編),(2010)難治性疼痛の薬物療法,南山堂,pp180 より引用 一部改変

ベンゾジアゼピン系の薬は作用時間の違いだけで
どれも作用は同じようなものかと思っていたが全然違った。
抗けいれん作用を持つBZ系薬が意外に少ない。
デパスはいろいろな疾患に汎用されるが、抗痙攣作用は持っていないようだ。
レキソタン、セルシン、リボトリールは全ての作用を持ち合わせている。

以前の記事に書いたように、
リボトリールの抗不安作用が強いという裏付けが得られてなんか満足した。


2010/11/24訂正
小児の熱性痙攣に対してロラゼパム静注が第一選択と
メルクマニュアルに書いてあったため、
ロラゼパムの抗痙攣作用をーから+++?に変更。
記録間違いではなかったと思うが
今、本が手元にないので確認できない。


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喘息発作の急性期治療まとめ(β2刺激薬、ステロイド、アミノフィリン)

喘息の急性発作について医師と相談する機会があったのでまとめ。


●吸入β2刺激薬

・効果が出るまで20分ごと3回、その後1~4時間ごとに繰り返す。

・スペーサー付きMDIの頻回吸入とネブライザーでは軽症~中等症の
喘息発作ではその有効性に変わりはないというエビデンスは特筆すべきものだ。

・一番の問題はMDIの使用法をきちんと患者に教育していないこと、
正しい使用法を医師自身がよく知らないこと。
スペーサーを使用せずにただ吸入薬を処方していることなどである。

・実はβ2刺激薬ばかり使用するとdown regulationが働き、
だんだん効かなくなってくる。

ステロイド
・早期ステロイド療法は、
①中等症以上の喘息発作、または②β2刺激薬に反応しなかった場合に、
投与開始するようにガイドラインでは提唱されている。

・早期の効果としては、ステロイド全身投与後数分で現れ、
血管収縮作用により、粘液産生を抑制し、β2受容体のup-regulationにより
β2受容体の感受性を上げる。
β2刺激薬で長く戦うと、β受容体の感受性が落ちて、
β2刺激薬の効果がでにくくなるのに対して、
ステロイドの併用は、β2刺激薬の効果を発現しやすくし、一挙両得である。

経口投与より静脈投与の方がステロイドの効果発現が早いと
信じられやすいが、多くのスタディでは経口投与でも
ステロイドは素早く吸収され、
経口でも静注でも効果発現に差がなかったと報告している。

[Am J Emerg Med, 10(4):301-310.1992]

・ステロイドはそれでも効果発現がβ2刺激薬と比べると遅いので、
ある程度早く投与しておく必要がある。
2時間もかけてゆっくり点滴していたら、
ステロイドの効果はずっと後にしか出てこない。

・コハク酸エステルのステロイド(ヒドロコルチゾン:ソル・コーテフ,サクシゾン)
メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール)は
アスピリン喘息の患者では、余計アレルギーを誘発して
悪化してしまうハメになってしまう。
コハク酸エステルのステロイドはワンショット静注するのは
避けた方が無難。

・アスピリン喘息がはっきりしている場合は、
リン酸エステルのステロイド
デキサメタゾン(デカドロン),ベタメタゾン(リンデロン)を
4~8mg点滴すればよい。

・喘息が重症の場合、ステロイドをたくさん投与したほうがいいと
直感的に思ってしまうが、
多くのスタディでは、メチルプレドニゾロンを
80mg,80~360mg,360mg以上と量を変えても、
呼吸機能検査や予後には影響を与えなかったと結論づけている。

●アミノフィリン、テオフィリン

・北米では、救急の治療におけるアミノフィリンの居場所はもはやなくなった。
有効血中濃度と中毒域が近く、
喘息発作時でのアミノフィリン治療の優位性は否定されている。

・β2刺激薬の頻回吸入単独とβ2刺激薬頻回吸入+アミノフィリン注射のスタディでは
効果が変わらないばかりか、アミノフィリンを使用した群では
副作用が多かったと論文が非常にたくさんある。

・メタアナリシスではアミノフィリンの有効性は認められているものの、
[JAMA,259:1678-1684,1988]
現時点での論文の優勢はアミノフィリンを使用しない方が勝っているようだ。

・少なくとも救急の現場で、今までアミノフィリンを常用していない、
使用したことがない患者さんにアミノフィリンを新たに追加使用するのは
理屈に合わない。
今までアミノフィリンを服用している患者の場合には、血中濃度測定は必須であり、
またその静注による追加使用は意味があるであろうと考える。

・日本のガイドラインでは今でもアミノフィリンが記載されており、
愛着がある医師にとっては捨てがたい薬剤であるらしい。

・使用法は5~6mg/kg点滴、またはゆっくり静注しloadingを行い、
その後維持療法(0.9mg/kg/時)とするが、タバコを吸う患者は
その量を増やす必要あり。
テオフィリンを内服している場合には最後の内服から8時間以上経過している場合は
full loading(5~6mg/kg)、
4~8時間以内に内服してきた場合loadingは半分にし、
内服後4時間以内の場合は、loadingしないで維持療法から開始するという目安があるが、
あくまでも目安であり、きちんと血中濃度測定して治療すべき薬剤である。
林 寛之(2006).Step Beyond Resident 2 救急で必ず出会う疾患編 羊土社 64-69ppより引用 一部改変



β2刺激薬の吸入はベネトリンがよく用いられるようだが、
メプチンでも別にいいんだろうか。
メプチンは内服すると意外に半減期が長い(3時間~4時間)薬剤だったりする。
サルブタモールは内服したら半減期1.5~2時間のようだ。
外用なら関係ないのかな。

ステロイドの使用はこの本を読んでから
内服のほうが安全なんじゃないかと思うようになった。
ソル・コーテフ、ソル・メドロールは前述のようにアスピリン喘息には危ないし、
ソル・コーテフ、水溶性プレドニンには防腐剤のパラベンが含まれている。
化学療法学会のページにも記載があった。
http://www.chemotherapy.or.jp/journal/reports/hinai_anaphylaxis_qa.html#shock
内服ならそういう心配をしなくていいのではないかな・・・と。

ステロイドの量についても、
医師によって
「とりあえずソル・コーテフ100mg 1V」
「とりあえずソル・メドロール125mg 1V」
的な指示があるがメチルプレドニゾロンはヒドロコルチゾンの5倍強いので
両者の抗炎症効果の違いは大きい。
ソル・コーテフ100mgならソル・メドロール20mg分しかないと考えていいとすれば
ソル・コーテフはソルメド80mgにあたる400mgくらい投与してもいいな。

アミノフィリンもある程度以上の年齢の医師であれば
「とりあえず」で処方されているような印象がある。
アミノフィリンよりはβ2刺激薬優先なのは間違いなさそうだ。

今回読んだ本がちょっと古いのでまた新しい本を買わないとな・・・。
最近あまり医学書を購入していない。
分野は違うが、
岩田健太郎Drの本(感染症外来の帰還、感染症999の謎)が出たので買う予定。

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ステップビヨンドレジデント(2(救急で必ず出合う疾患編))
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