がんの痛みは我慢しないで早期から治療したほうがよい、いくつかの理由

参考資料を自分なりに解釈して文章にしようと頑張ってみたが、
自分でも一部よくわからない文章になった。

●末梢性感作

がん細胞周囲に誘導された免疫細胞やがん細胞により
末梢神経が色々な伝達物質などによって刺激を受ける。

末梢神経は刺激を受け続けることにより、
興奮性を増し、
刺激閾値を低下させる。
(閾値の低下=以前よりも少しの刺激で痛みが生じるようになる)
そして痛覚過敏やアロディニアの原因となる。

このように痛みの持続によって痛みが起こりやすくなることを
感作と呼ぶ。

●中枢性感作

末梢から脊髄への持続的な強い痛みの入力が続くと、
中枢神経系の興奮が持続する。
その結果外傷や炎症などの直接的な刺激ではなくても
痛みが誘発されるようになる。

●関連痛

がんからの持続的で強い痛み刺激が入力される脊髄レベルでは、
痛みを伝達する神経以外にも感作が発生する。
本来痛みがないところにも痛みを感じるようになる。
(内蔵の痛みが肩や皮膚の痛みも発生させることがある)

●解熱消炎鎮痛剤の作用

ロキソニン、ハイペン、モービック、ボルタレンなど
がんの痛みに使われる解熱消炎鎮痛剤(NSAIDs)は
痛みや炎症を増強させる物質(プロスタグランジン)の産生を阻害する。

既に出てしまったプロスタグランジンを抑える作用はない。

プロスタグランジンを出来るだけ産生させないように
定期的に解熱消炎鎮痛剤の内服をすることが
プロスタグランジンの産生や炎症を抑え、痛みの予防につながる。

●解熱消炎鎮痛剤による骨転移痛への効果

がんの骨転移による骨破壊は
破骨細胞の骨吸収作用(骨からカルシウムが血液中に放出される作用)が
過剰になりすぎて起こる。

プロスタグランジンは破骨細胞の働きを促進しているため
解熱消炎鎮痛剤によってプロスタグランジンの産生が抑えられると
痛みが抑えられるだけではなく
骨破壊の進行も抑制できる可能性がある。

参考

がんと痛み̶臨床の立場から̶ 日薬理誌(Folia Pharmacol. Jpn.)127,171~175(2006)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/127/3/127_3_171/_pdf

がんの痛みネット 痛みをがまんすることで何が起こる?
http://www.itaminai.net/pain/p7.html

がん疼痛管理におけるNSAIDsの位置づけ
http://medical.radionikkei.jp/entry-157335.html

日本ペインクリニック学会 痛みの悪循環 痛みが痛みを引き起こす
http://www.jspc.gr.jp/gakusei/gakusei_grounding_02.html

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tag : 緩和ケア

悪液質の解釈

悪液質という言葉が苦手だ。
字ヅラからしてどういう状態なのかわかりにくい。

ガンの辞典 ガン悪液質(癌性悪液質)
http://www.gan-jiten.com/about/01/post_61.html

がん悪液質症候群とコルチコステロイドによる症状緩和
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/23/4/23_4_623/_pdf


悪液質飢餓状態

体重減少、低栄養状態
基礎代謝維持or亢進低下
糖代謝回転維持or亢進低下
タンパク分解亢進低下
組織の動員脂肪組織と骨格筋ともに動員脂肪組織より動員、骨格筋は温存
食欲低下低下
栄養療法に対する反応なしあり

余宮きのみ,ここが知りたかった緩和ケア,2011 p141から引用

※ここからは自分の勝手な解釈です。

がんに対する免疫反応でサイトカインが大量に分泌されて
炎症が慢性化し、悪液質に陥る。

食事や輸液からの栄養は体内で栄養として活かされず、
体内の脂肪や筋肉などが栄養源として
どんどん消費される。

その結果、体重減少、活動性の低下、倦怠感、食欲不振の症状が現れる。

食事や輸液などの外からの栄養補給は、
悪液質の状態になるとほとんど活用されず、
腹水や胸水、腸液、浮腫として溜まってしまう。
そのため悪液質の状態になった場合は輸液を減らすことが、
苦痛の軽減につながる。

悪液質の判断としては食欲不振の有無と栄養療法に対する栄養状態の改善の有無など。

治療はステロイド。
それも多めにいったほうが良いようだ。
デカドロンやリンデロンなら1日4~8mgくらいかな。

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tag : 緩和ケア

非定型抗精神病薬等の作用する受容体比較 制吐薬として使用するコツ

商品名成分名制吐作用を示す受容体との結合能錐体外路
症状
糖尿病は
禁忌
D2
CTZ/末梢
5-HT2
(中枢)
5-HT3
(CTZ・末梢)
H1
(前庭)
M
(末梢)
ルーランペロスピロン

++なし
リスパダールリスペリドン

+++
ジプレキサオランザピン禁忌
セロクエルクエチアピン
禁忌
ノバミンプロクロルペラジン


++++なし
セレネースハロペリドール



++++なし
トラベルミンジフェンヒドラミン
ジプロフィリン




なし
プリンペランメトクロプラミド


+++なし
カイトリルグラニセトロン




なし



悪心にとりあえず対応するコツとして
抗ドパミン薬と抗ヒスタミン薬を組み合わせる。

単剤で複数の悪心のメカニズムに作用する非定型抗精神病薬が
緩和ケアの分野でも使用されている。

従来の抗精神病薬(ノバミン、セレネース)に比べて、
錐体外路症状が少なく複数のメカニズムを持つという点で利点が大きい。

難治性の悪心の場合には最も広範囲の作用機序を有し、
半減期の長いオランザピン(ジプレキサ)が有用だ。

非定型抗精神病薬を使用するときは定形抗精神病薬(ノバミン、セレネース)は中止。
併用する意味は無い。

ジプレキサ(オランザピン)、セロクエル(クエチアピン)は薬を一旦中止しても
よく聞く印象がある。

ジプレキサ(オランザピン)、セロクエル(クエチアピン)は
糖尿病禁忌だが、摂取カロリーが少ない患者には使用出来る場合が多い。

ルーラン(ペロスピロン)、リスパダール(リスペリドン)は
単剤で効果不十分なら
トラベルミンを併用してみるとよい印象がある。
ハロペリドールと同様、悪心への保険適応はないことに留意する。

余宮きのみ,ここが知りたかった緩和ケア,南江堂,2011,pp154-157から引用 一部改変


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tag : 薬の比較 緩和ケア

新たなオピオイド鎮痛薬:メサドン(メサペイン)承認

適応は大雑把にいうと
他の強オピオイド鎮痛剤(モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン?)が効かないがん性疼痛

1)メサドンの利点と欠点 世界各国で使用量増加(PDF注意)
http://www.ytakashi.net/contents/0.cancer/report07/070226methadon.pdf

2)承認審査情報(PDF注意)
http://www.info.pmda.go.jp/shinyaku/P201200139/470006000_22400AMX01400_A100_1.pdf

3)メサドン:がん情報サービス
http://ganjoho.jp/professional/med_info/drug/methadone.html

上記の資料よりメサドンのいいところ抜粋

・活性代謝物が存在せず、腎機能低下症例に有用 1)

・他のオピオイドに比較して低価格 1)

・他のオピオイドとの交差耐性が少ない 1)

・NMDA 受容体拮抗作用がありオピオイド耐性と痛覚過敏を回復 1)

・半減期が長く、1 日 2~3 回の投与が可能 1)

・バイオアベイラビリティ(吸収率)が高く80~85% 2)

注意点

・長い半減期が予測しにくく、
 半減期が長いので定常状態に達するまでに時間がかかる
 (少ない量からゆっくりと適量にしていく必要がある)

  添付文書案では投与初期7日間は増量しないようにするような記載が
 入るかもしれない。
 約7日で定常状態に達する(薬の本来の効き目が現れてくる)

・薬物動態の個人差が大きく用量調節は慎重にする必要がある。

・肝機能障害者では半減期が延長

・QT延長の副作用
 時に致死的になる副作用

・薬物相互作用が多い
 本薬の代謝には主に CYP3A4 及び CYP2B6、
 一部 CYP2C19、CYP2D6、CYP2C8
  及び CYP2C9 が関与するとともに、本薬は P 糖タンパク質の基質である

・半減期が長いので速効性は期待できないかもしれない
 (レスキューには向かないので他のオピオイドで対処することになるかな)

・苦みが強い

・錠剤発売時点では注射剤がないので
 経口できなくなったときのことを 想定しておく必要がある


・保険適応上はオピオイドが投与されていない患者に処方できない。
 他の強オピオイドからの切り替えのみ。


・医師は研修会やe-ラーニングを受けてメーカーに登録されてからでないと
 処方できないかもしれない。


・調剤する薬局側も処方医が登録されているか確認してから
 調剤になるかもしれない。


規格は
メサペイン錠5mgと10mg

用法用量は
本剤は、他の強オピオイド鎮痛剤から切り替えて使用する。
通常、成人に対し初回投与量は本剤投与前に使用していた強オピオイド
鎮痛剤の用法・用量を勘案して、メサドン塩酸塩として 1 回 5~15 mg を
1 日 3 回経口投与する。

半減期が長くて神経因性疼痛にも効果があるという
魅力的な鎮痛剤。
その扱いには注意が必要な薬だった。

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tag : 鎮痛薬 医療用麻薬 緩和ケア 新薬

デュロテップMTパッチやフェントステープの廃棄方法

病院薬剤師会のHPに
厚労省の病院・診療所における麻薬管理マニュアルが改定されたという通知があった。
http://www.jshp.or.jp/cont/11/0425-1.html

「パソコンで作成した文書を印刷したものをスキャンしてPDFに変換する」
というあまりにも非効率な方法には
印刷しても読みにくいし文字を検索できなかったりしてほんとイライラする!!!
せめてOCRソフト使ってくれればいいのに。

日本病院薬剤師会に書類だけ送られてきたのならしょうがないけど・・・。

とりあえず今回はデュロテップMTパッチの慢性疼痛への適応の場合の
調剤の流れや帳簿への記載方法(備考に慢の記載)や、
麻薬貼付剤(経皮吸収型製剤)の廃棄方法(pdfの19ページ)が掲載されている。

福島県会津保健所のページにある
医療用麻薬廃棄方法一覧に載っている方法と同じだった。

使用済み、未使用製剤とも麻薬管理者がすべて回収する。

①未使用製剤の廃棄    
                             
(貼付直後、上手く貼付できずに剥がれた場合やライナーから剥がすのに
    失敗した場合等を含む)                                                
・パッチを焼却してください。 
         
・焼却できない場合は、ゴム手袋を必ず着用し、ライナーを剥がし、
    粘着面を内側に二つ折りした後、ハサミを用いて裁断(細断)し
    通常の医薬品と同様に廃棄してください。
    シュレッダーを使用した廃棄は行わないでください。
                      
②使用済み製剤の廃棄  
     (施用途中で剥離した場合や途中で施用を中止した場合も含む)                                                    
・パッチの粘着面を内側にして貼り合わせた後、通常の医薬品と同様に廃棄してください。
    シュレッダーを使用した廃棄は、行わないでください。



デュロテップMTパッチ、ワンデュロパッチ、フェントステープは
この方法が正式な廃棄方法になったとみてよさそう。

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