院内でベンゾジアゼピン系処方が減少傾向

院内処方でベンゾジアゼピンがやや減少傾向
デジレルを代替えに使うことが多いので比較

個別(ベルソムラ、レクサプロあり)


まとめてデジレルと


ベンゾをゾルピデムとまとめてデジレルと


こうなった理由はわかっている

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tag : 薬の比較

中小病院の薬局が病院機能評価に受かるには

とにかく面倒な病院機能評価

ただでさえ日常業務で忙しいのに
なるべく少ない労働力で薬局(薬剤部門)が受かればいいという意識低い人向け

サーベイヤーにけちょんけちょんにされても
評価後の院内反省会で吊るしあげられてもとにかく合格できればいいやという人が対象

内容が間違っていても責任は負いません。

病院機能評価3rd ver1.0の時点での記録

手術部門と抗癌剤ミキシングはやってないので取り扱いません。

まともに業務やっている病院薬剤師は胸糞悪くなると思うのでこれ以降読まないでください。

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テーマ : 薬・医者・病院等
ジャンル : 心と身体

tag : 日記・雑記

心機能低下のない心房細動のレートコントロール第一選択はジギタリスではなくβ遮断薬

J-RHYTHM試験の成績及び2006年のAHA/ACC/ESCの
ガイドラインでは,β遮断薬,ジヒドロピリジン系以外のCaチャネル遮断薬
(ベラパミルまたはジルチアゼム),ジギタリスが投与されている.
ただし,発作性心房細動例で,ジギタリス単独投与による心拍数調
節は推奨されない(クラスⅡb).

心機能が低下しているときにはジギタリスが第一選択となる.

心房細動治療(薬物)ガイドライン2008改訂版
Circulation Journal Vol. 72, Suppl. IV, 2008 1609 より引用
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_ogawas_h.pdf



Drugs to Control the Ventricular Response

AV nodal blocking drugs that can be used to control the ventricular response
include:
Beta blockers — Calcium channel antagonist (nondihydropyridine) — Digoxin.
• Beta blockers are the most effective drug class for rate control.
• Digoxin provides relatively poor rate control during exertion and should be
reserved for patients with systolic HF.

・βブロッカーやカルシウム拮抗薬(ジヒドロピリジン以外=)、ジギタリスなど
房室結節をブロックする薬剤は心拍のコントロールをするのに使用可能である。

・βブロッカーはレートコントロールに最も効果のある薬剤である

ジゴキシンを投与しても比較的レートコントロールに効果が乏しく、
 収縮不全の患者に投与されるべきである。


・Digoxin does not convert AF to SR and may perpetuate AF.

• A combination of a beta blocker and either a calcium channel antagonist or digoxin
may be needed to control the HR.

・ジゴキシンは心房細動を洞調律に変換しないし、心房細動を永続させるかもしれない。

・レートコントロールにはβブロッカーに加えてCa拮抗薬かジギタリスが必要となるかもしれない。

PDF注意:HRS:心房細動のレートコントロールとリズムコントロールについて(2010年update)



訳はかなり適当なので間違っているかも。

脳梗塞で入院してきた心房細動患者さんにレートコントロールの目的で
ジギタリスを使うことがある。
まずβ遮断薬は血圧を下げる作用があるので
脳梗塞急性期に選択しづらいという理由が先行している。

思いつきの方法だが
心機能低下がなければジゴキシンは脳梗塞急性期だけにして
βブロッカーに切り替えていくほうが
患者さんにとってはいいかもしれない。

日経メディカル「ジゴキシン血中濃度は0.8ng/ml以下が望ましい」、
DIG試験サブ解析が示唆
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/hotnews/archives/232263.html

上記の記事などを読んでいると
ジギタリスの適応は結構限られてくるんじゃないかと思う。
今は心不全でもβブロッカーが予後改善という
エビデンスがたくさんあるようだし。

以前書いた記事
ジゴキシンの至適濃度
http://ploop.blog12.fc2.com/blog-entry-30.html


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GI療法のやり方

高カリウム血症でグルコースインスリン療法を行うとき。
資料によって
・ブドウ糖:インスリンの比率が違う
・投与速度が緩徐に静注だったり点滴静注だったりする
・インスリンが静注だったりブドウ糖に混注だったりする。
・糖尿病で元々血糖が高かったときの対応が載っていない。

というような感じで
「一体どうすればいいんじゃー!」
と疑問に思っていたが

亀田総合病院総合診療・感染症科マニュアルに簡潔明瞭に載っていた。

血糖値300未満
50%ブドウ糖50mLにレギュラーインスリン10単位混注して静注
低血糖予防に10%ブドウ糖50mL 1時間で投与
血糖値を1時間ごとに測定、6時間までフォロー


血糖値300以上
レギュラーインスリン10単位静注
ブドウ糖追加投与は不要

亀田総合病院(編),総合診療・感染症科マニュアル,医学書院,2011,252ppより引用 かなり改変



自分なりの解釈を加えてかなり改変しているので
勘違いしているところがあるかもしれない。
血糖300以上のときの血糖値フォローはどうするか書いていない。
血糖値300未満のときと同じと考えていいのかもしれない。



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一番嫌な仕事

病院薬剤師の仕事というブログにデュロテップMTパッチの適正使用について記事が載っていた。
http://reboundex.blog100.fc2.com/blog-entry-398.html

ヤンセンのHPの適正使用のお願い
http://www.janssen.co.jp/info/20100722_DrtMT.pdf

普通じゃ考えられない「トンデモ処方」な症例もある。
症例1はオピオイド初回投与でデュロテップ8.4mgを貼って、
2時間様子観察して帰宅させている
デュロテップMTパッチの最高血中濃度は30~36時間(添付文書)なので、
医師は麻薬初回投与で注意を払ったのかもしれないが、
注意するべきなのは投与後数時間の様子ではなく投与量だったと思う。

もし2.1mgなら経口モルヒネ30mg前後だから呼吸抑制が起きることは少ない。
様子観察するにしてもTmaxが30~36時間なので
2日間は入院させてないとダメな気がする。

病院薬剤師として働いていて一番「嫌だなぁ・・・」と思うときは
医師のトンデモ処方(トンデモ指示)をどうやって修正するか考えているときだ。
「間違ってますよ」というのを柔らかく伝えないといけない。

特に常勤ではなく非常勤の医師だと人柄がわからないのでめっちゃ緊張する。

例えばアダラートカプセル舌下の指示がでたとき。

当院は採用してないが、その指示自体に「おいおい今時舌下ですか・・・」的な、
ことを思うがそれをそのまま伝えるわけにもいかない。
最低限アダラートLにしてもらいたいのでどうやってその指示に変えてもらうか、
ちゃんとした言葉遣いと自分が適切だと思う根拠の伝え方を考えるのに一苦労。
たいがい上手くいくが、精神的には疲れる。

あと個人の倫理的にどうかなぁと思うような処方も困る。

例えば発熱にメチロン注の指示。
メチロンが禁忌ではない症例でも
もっと適切な薬物(アセトアミノフェン座薬など)があるとしたら
医師に助言するかどうか数秒~数分くらい迷うと思う。

このように間違いではないが医師に言うのがなかなか難しいような指示は
医師に助言するかしないか迷うときがある。
この言うか言わないかの閾値が自分の忙しさ、疲れ具合などによって
変わることがあるので確固たる信念と根拠の把握が必要だ。


2010/8/4 追記

緩和ケア医の日々所感というブログにデュロテップパッチのことが載っていた。
http://blog.goo.ne.jp/e3693/e/b5fb646fcacb05d1d9e909967af14b83
オピオイド未投与の患者にデュロテップMTパッチ換算で33.6mgを投与して、
呼吸抑制が出なかった事例もあるらしい。
私はデュロテップMTパッチ8.4mg初回投与で「極端な」例だと思ったが、
狭い範囲の知識で考えただけで、
実際は行われるようなことなんだろうか。

何年か前に国立がんセンターの服部政治Drの研修会を聞いた。
そこではオピオイドの感受性は人によって違うので、
痛みが強い(強そうに見える)からオピオイドが大量にいるかというと、
そうでもないので慎重に投与したほうがよいという内容が出てきた気がする。
自分はそのときの知識を引きずって判断していた。
もしかすると勘違いかもしれないが。

医療って覚えたことと反対の内容を後から学ぶことが多い。
「これは絶対そうだ!」と決めてかかったときほどそういうことがあるので、
謙虚にいかないとな・・・。



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