喘息発作の急性期治療まとめ(β2刺激薬、ステロイド、アミノフィリン)

喘息の急性発作について医師と相談する機会があったのでまとめ。


●吸入β2刺激薬

・効果が出るまで20分ごと3回、その後1~4時間ごとに繰り返す。

・スペーサー付きMDIの頻回吸入とネブライザーでは軽症~中等症の
喘息発作ではその有効性に変わりはないというエビデンスは特筆すべきものだ。

・一番の問題はMDIの使用法をきちんと患者に教育していないこと、
正しい使用法を医師自身がよく知らないこと。
スペーサーを使用せずにただ吸入薬を処方していることなどである。

・実はβ2刺激薬ばかり使用するとdown regulationが働き、
だんだん効かなくなってくる。

ステロイド
・早期ステロイド療法は、
①中等症以上の喘息発作、または②β2刺激薬に反応しなかった場合に、
投与開始するようにガイドラインでは提唱されている。

・早期の効果としては、ステロイド全身投与後数分で現れ、
血管収縮作用により、粘液産生を抑制し、β2受容体のup-regulationにより
β2受容体の感受性を上げる。
β2刺激薬で長く戦うと、β受容体の感受性が落ちて、
β2刺激薬の効果がでにくくなるのに対して、
ステロイドの併用は、β2刺激薬の効果を発現しやすくし、一挙両得である。

経口投与より静脈投与の方がステロイドの効果発現が早いと
信じられやすいが、多くのスタディでは経口投与でも
ステロイドは素早く吸収され、
経口でも静注でも効果発現に差がなかったと報告している。

[Am J Emerg Med, 10(4):301-310.1992]

・ステロイドはそれでも効果発現がβ2刺激薬と比べると遅いので、
ある程度早く投与しておく必要がある。
2時間もかけてゆっくり点滴していたら、
ステロイドの効果はずっと後にしか出てこない。

・コハク酸エステルのステロイド(ヒドロコルチゾン:ソル・コーテフ,サクシゾン)
メチルプレドニゾロン(ソル・メドロール)は
アスピリン喘息の患者では、余計アレルギーを誘発して
悪化してしまうハメになってしまう。
コハク酸エステルのステロイドはワンショット静注するのは
避けた方が無難。

・アスピリン喘息がはっきりしている場合は、
リン酸エステルのステロイド
デキサメタゾン(デカドロン),ベタメタゾン(リンデロン)を
4~8mg点滴すればよい。

・喘息が重症の場合、ステロイドをたくさん投与したほうがいいと
直感的に思ってしまうが、
多くのスタディでは、メチルプレドニゾロンを
80mg,80~360mg,360mg以上と量を変えても、
呼吸機能検査や予後には影響を与えなかったと結論づけている。

●アミノフィリン、テオフィリン

・北米では、救急の治療におけるアミノフィリンの居場所はもはやなくなった。
有効血中濃度と中毒域が近く、
喘息発作時でのアミノフィリン治療の優位性は否定されている。

・β2刺激薬の頻回吸入単独とβ2刺激薬頻回吸入+アミノフィリン注射のスタディでは
効果が変わらないばかりか、アミノフィリンを使用した群では
副作用が多かったと論文が非常にたくさんある。

・メタアナリシスではアミノフィリンの有効性は認められているものの、
[JAMA,259:1678-1684,1988]
現時点での論文の優勢はアミノフィリンを使用しない方が勝っているようだ。

・少なくとも救急の現場で、今までアミノフィリンを常用していない、
使用したことがない患者さんにアミノフィリンを新たに追加使用するのは
理屈に合わない。
今までアミノフィリンを服用している患者の場合には、血中濃度測定は必須であり、
またその静注による追加使用は意味があるであろうと考える。

・日本のガイドラインでは今でもアミノフィリンが記載されており、
愛着がある医師にとっては捨てがたい薬剤であるらしい。

・使用法は5~6mg/kg点滴、またはゆっくり静注しloadingを行い、
その後維持療法(0.9mg/kg/時)とするが、タバコを吸う患者は
その量を増やす必要あり。
テオフィリンを内服している場合には最後の内服から8時間以上経過している場合は
full loading(5~6mg/kg)、
4~8時間以内に内服してきた場合loadingは半分にし、
内服後4時間以内の場合は、loadingしないで維持療法から開始するという目安があるが、
あくまでも目安であり、きちんと血中濃度測定して治療すべき薬剤である。
林 寛之(2006).Step Beyond Resident 2 救急で必ず出会う疾患編 羊土社 64-69ppより引用 一部改変



β2刺激薬の吸入はベネトリンがよく用いられるようだが、
メプチンでも別にいいんだろうか。
メプチンは内服すると意外に半減期が長い(3時間~4時間)薬剤だったりする。
サルブタモールは内服したら半減期1.5~2時間のようだ。
外用なら関係ないのかな。

ステロイドの使用はこの本を読んでから
内服のほうが安全なんじゃないかと思うようになった。
ソル・コーテフ、ソル・メドロールは前述のようにアスピリン喘息には危ないし、
ソル・コーテフ、水溶性プレドニンには防腐剤のパラベンが含まれている。
化学療法学会のページにも記載があった。
http://www.chemotherapy.or.jp/journal/reports/hinai_anaphylaxis_qa.html#shock
内服ならそういう心配をしなくていいのではないかな・・・と。

ステロイドの量についても、
医師によって
「とりあえずソル・コーテフ100mg 1V」
「とりあえずソル・メドロール125mg 1V」
的な指示があるがメチルプレドニゾロンはヒドロコルチゾンの5倍強いので
両者の抗炎症効果の違いは大きい。
ソル・コーテフ100mgならソル・メドロール20mg分しかないと考えていいとすれば
ソル・コーテフはソルメド80mgにあたる400mgくらい投与してもいいな。

アミノフィリンもある程度以上の年齢の医師であれば
「とりあえず」で処方されているような印象がある。
アミノフィリンよりはβ2刺激薬優先なのは間違いなさそうだ。

今回読んだ本がちょっと古いのでまた新しい本を買わないとな・・・。
最近あまり医学書を購入していない。
分野は違うが、
岩田健太郎Drの本(感染症外来の帰還、感染症999の謎)が出たので買う予定。

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