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脳梗塞発症後の降圧薬開始時期

脳梗塞急性期は基本的に血圧を下げないほうが
機能予後が良いとされている。

下げるとしても

脳梗塞急性期では、収縮期血圧>220mmHgまたは
拡張期血圧>120mmHgの高血圧が持続する場合や、
大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを
合併している場合に限り、慎重な降圧療法が推奨される(グレードC1)。
脳卒中治療ガイドライン2009
http://www.jsts.gr.jp/guideline/007_008.pdf



のような基準で降圧薬が投与される。
心不全、腎不全時の降圧薬の投与の可否もなかなか悩みどころ。

しかし急性期をすぎたらいつ降圧薬を開始していいのかが、
よくわからない。
いったいいつまで急性期でいつから慢性期なのか。
理論的にはペナンブラの状態が良いほうか悪いほうのどちらかに固定されてしまえば
降圧したほうが良いと思うが、判断基準がわからんし・・・。

一般的には脳梗塞発症後一ヶ月経ったら降圧薬を開始する方法を
とっている気がするが根拠はあるのかと外科系の医師に聞かれたので、
ここにも記録しておく。

脳血管障害慢性期(発症1か月以降)では,
降圧最終目標(治療開始1-3か月)は140/90mmHg未満とする。
緩徐な降圧がきわめて重要であり,臨床病型(脳出血,ラクナ梗塞など),
脳主幹動脈狭窄・閉塞の有無,脳循環不全症状の有無に留意する。
両側頸動脈高度狭窄,脳主幹動脈閉塞の場合は,
特に下げすぎに注意する必要がある。
ラクナ梗塞や脳出血では140/90mmHgよりさらに低い降圧目標とする。

日本高血圧ガイドライン2009
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0040.html



ガイドラインに明記してあるので「一ヶ月が一般的なんですよ」と説明しやすい。
いわゆる脳梗塞の慢性期というのは発症一ヶ月以降のことを指しているようだ。

日本高血圧ガイドライン2009
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0040.html
ここの表6-1に

急性期(発症1-2週間以内)


という記載と
注釈で

急性期治療が終了する1-2週後から開始することもある。


と書いてあるので、
絶対1ヶ月待つわけでもなく、
早期に降圧する例があってもいいかもしれない。

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tag : 脳梗塞治療 降圧薬

DHP系Ca拮抗薬のイメージ(特徴)

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

自分の中でのDHP系Ca拮抗薬(CCB)のイメージまとめ

・狭心症の適応もあるが降圧薬として用いられることが多い。

・降圧作用は血管拡張によるもので、高血圧の原因によらず、
 確実な降圧作用が期待できる。

・ACE阻害薬の先発品やARBより安価。

・臓器血流は保つ。

・心血管イベント予防効果は確実にある(ALLHATでは利尿薬と同程度だった気がする)

・心不全に対しての予防・治療効果はあまり期待できない(?)

・重大な副作用は少ないが、浮腫、歯肉肥厚、便秘、頭痛、頻脈などの副作用がある。

・血管平滑筋選択的に作用するが、下部食道括約筋や腸管の平滑筋にも作用して、
 逆流性食道炎や便秘の原因にもなることがある。

・RA系阻害薬に比べて臓器保護作用は無いか弱い。

・RA系阻害薬+利尿薬(ヒドロクロロチアジド)の併用より、
 RA系阻害薬+Ca拮抗薬(アムロジピン)併用のほうが相性がいいかもしれない。
 http://intmed.exblog.jp/6965149/

・高血圧ガイドライン2009では何故か第一選択としてアムロジピンが、
 名指しで推奨されている。

・ガイドラインで推奨されたりメーカーの宣伝力もあるのか、
 DHP系Ca拮抗薬の中ではアムロジピン(ノルバスク、アムロジピン)のシェアが圧倒的に多い(気がする。)

・アムロジピンは頻脈が少ないと言われるがたまに見る。

・シルニジピン(アテレック)はN型カルシウムチャネル遮断により、
 ノルアドレナリン(ノルエピネフリン)放出抑制→頻脈にはならない。

・シルニジピンはNE放出抑制によりRAS阻害効果や腎保護作用もあるかもしれない。
 http://intmed.exblog.jp/11297133/
 今は単なるローカルドラッグだが国産の良薬として頑張ってほしいところだ。
 しかしアテレックが処方されている例はほとんど見ない・・・。


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tag : 薬の要点 降圧薬

ARBのイメージ

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

自分の中でのARBのイメージまとめ

降圧薬として使用されることが多い。

・心保護作用・腎保護作用がある。

降圧薬の中では値段が高い。

・後発医薬品が現在のところはない。

・レニン活性が高くないと効果が弱い可能性がある。

・降圧利尿剤と相性が良い。

・副作用が非常に少ない印象がある。高カリウム血症くらいか?
 だから医師も好んで処方するのだと思う。
 一応血管浮腫に注意。

・ACE阻害薬より優先して投与する医師が多いが、
 ACE阻害薬を試してダメだったらARBにするほうがいいんじゃないかと思っている。

・ニューロタン(ロサルタン)は尿酸排泄促進作用がある。

・ARBでもアルドステロンエスケープ現象がみられることがある。

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tag : 薬の要点 降圧薬

ACE阻害薬のイメージ(特徴)

※この記事の内容は間違っている可能性があります。

とりあえず自分が今考えているACE阻害薬の内容まとめ。

降圧薬として使用されることが多い。

・心保護作用・腎保護作用を持ち合わせている。

・一般的に高血圧の第一選択として用いられることが多い

・心不全・腎不全に用いることが好ましい。

・レニン活性が高くないと効果が弱い可能性がある。

・降圧利尿剤と相性が良い。

・空咳の副作用が少なくない。

・空咳以外の副作用が少ない。血管浮腫に注意する必要があるが、
 まだ起こした症例を見たことはない。

・高カリウム血症時は中止を考慮

・心不全または心筋梗塞後の治療にはほぼ必須の薬剤。

・効果(心血管イベント抑制)だけでみれば今までARBに負けたことがない。


2010/11/17訂正

脳卒中治療ガイドライン2009に

ONTARGETを含むACE阻害薬とARBに関するRCTのメタアナリシスによれば25)、脳卒中の発症はARB内服群でACE阻害薬内服群と比べ8%有意に低下した(p=0.036)(Ⅰa)
http://www.jsts.gr.jp/guideline/021_024.pdf


という記載がありました。


・BPLTTCではARBよりACE阻害薬のほうが成績が良い。

・ACE阻害薬とARBの併用は蛋白尿を減らす効果があるが、
 腎機能は悪化させる可能性があるのでやめといたほうが無難。

・ブラジキニン増加によりNO産生増加→心血管系に良い影響

・ACE以外のアンギオテンシンを作る経路は阻害しないので、
 アルドステロン・エスケープが起きる可能性がある。

・ちゃんとした後発薬を使うとARBよりかなり安価で質の良い治療ができる。

・先発薬を使うのであれば、ARBとACE阻害薬の薬価はそんなに差がない(?)

・レニベースは吸湿性があって、湿気の多い季節に一包化するとボロボロ崩れ易い。
 後発薬はそれを改善しているものが多い。

・レニベースの後発薬はレニベーゼのシェアが多い(?)

・サブスタンスPを増加させることにより嚥下障害に、 良い効果をもたらす可能性がある。

・空咳を逆手にとって誤嚥性肺炎の予防になる可能性がある。

・ACE阻害薬の中ではエナラプリル(レニベース)のシェアが圧倒的に多い(ような気がする)

・ACE阻害薬の中でもトランドラプリル(プレラン)が良い成績らしいが
 処方されている例をほとんど見たことがない。


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tag : 薬の要点 降圧薬

高齢者の高血圧にRAS阻害薬は効きにくい(?)

今日持田製薬からアテレックの説明会をしてもらったが、
いろいろ勉強になった気がする。

もちろんCa拮抗薬(CCB)の説明会だからCCBのいいところばかり説明するのだが、
まず一般的に高齢者はレニン活性が低いということを知らなかった。

オムロンのHPにも
そういう記事があった


一般に高齢者高血圧
は若年者高血圧に比べ、心拍出量、血漿レニン活性が低く、
末梢血管抵抗が高い。これらの知見からみて、高齢者高血
圧、特に収縮期高血圧は、動脈硬化に伴う血管の構造的
変化が主たる成因といえるだろう。
http://www.healthcare.omron.co.jp/medical/seminar/pdf/20031129.pdf
より引用



製薬会社の提灯記事ではなくオムロンの記事だからちょっとは信用できるかな?
確かに高齢者の高血圧の原因は動脈硬化によるものというのは納得しやすい。

レニン活性が低い故にRAS阻害薬のACE阻害薬、ARB、レニン阻害薬が効きにくい。
そして血圧上昇の原因に関係なく降圧するCCBがいいという話だった。

全ての医師ではないが、
ほとんどの医師は降圧薬を選ぶとき
不思議なほどARB(特にブロプレス)が好きな印象がある。
どういう宣伝をしてあれほど医師から支持を獲得しているんだろう。
ARBがACE阻害薬に効果で優った試験はなかったと思うが・・・。
高血圧ガイドラインの質問事項にも上がっている
http://www.jpnsh.org/reply081110.html
上記ページの38番目

ACE阻害薬とARBについては内科開業医のお勉強日記にも何回か記事になっている
http://www.google.co.jp/search?num=50&hl=ja&safe=off&q=site:intmed.exblog.jp/+arb+ace&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=

「とりあえず」ブロプレス4mg→効かなかったから8mg→効かなかったから12mgって
個人的にはしっくりこない。
レニン活性が低いから効かない可能性を考えるべきだと思う。

ARBは本当に副作用が少ないイメージがあるから悪い薬だとは思わないが、
ACE阻害薬はブラジキニン増加→NO産生→血管拡張の理論的作用が納得しやすい。
その効果がアルドステロン・エスケープを相殺してくれるんじゃないかなと。

高血圧ガイドラインの回答通り、
ジェネリック使わないとACE阻害薬も高いんだけどね・・・。

あとはN型カルシウムチャネル遮断がノルアドレナリンの産生抑制をして、
心保護作用、腎保護作用を発揮する。

輸入細動脈、輸出細動脈にNEの受容体(α1受容体)があって、
NE産生抑制→両方の細動脈拡張という理論知らなかった。

ということはα1遮断作用を持つアーチスト(カルベジロール)も
結構腎臓には良いということかな。
処方されている例を割と見かける。


シルニジピンはいい薬なイメージがあるが、
味の素が開発したために日本だけのローカルドラッグらしい。
もう少し日本でも市民権を得て広まると採用しやすいが、
今のところは見送りだろう。

学会が金銭的な援助を受けてるかどうかは知らないが
日本の高血圧ガイドラインにも名指しでアムロジピンが良いと書いてあるしなぁ・・・。

持田はトロンビン液が使い易くて良い。
特生じゃないし。

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